第一章 总 则
第一条 为加强和规范我市城镇基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构(下称门诊定点机构)管理,根据《印发清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法的通知》(清府办〔2010〕10号),制定本办法。
第二条 本办法所称门诊定点机构是指经劳动保障行政部门依据本办法审核确定,社会保险部门实行协议管理的医疗机构。
第三条 门诊定点机构以本市一级医院及社区卫生服务机构为基础,按照“统筹规划、总量控制、合理布局、方便就医”的原则审核确定。
二、三级医院所属的门诊部,按一级医院相关规定收费的可审定为门诊定点机构。
第二章 门诊定点机构审定
第四条 门诊定点机构应符合以下条件:
(一)具备本市医疗保险定点机构资格。
(二)原则上应提供全科医疗、内、儿、妇、外、中医等基本诊疗服务,相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目,确保门诊业务的开展并提供24小时接诊服务。
(三)业务用房:建筑面积原则上不少于200平方米。
(四)至少与辖区内一家二级或三级医院签订协议,接受其医疗转诊支持和业务指导。
(五)严格执行国家、省、市有关劳动保障、卫生、食品药品监督、物价等部门的政策法规,近一年内无违法或严重违规行为。
学校、大中型企业等所属的医务所(室)可根据实际情况审定为门诊定点机构,但必须与辖区内一家二级或三级医院签订协议,接受其医疗转诊支持和业务指导。
第五条 门诊定点机构审定程序:
(一)市区内符合本办法第四条规定的医疗机构可向市劳动保障部门提出申请,由市劳动保障部门进行审核,经审核符合标准的确定为门诊定点机构,发放标牌和证书并向社会公布,市社会保险部门与其签订门诊定点机构服务协议。
(二)各县(市、区)门诊定点机构的资格认定、认定后定点标牌和证书的发放、门诊定点机构资格的年审工作由各县(市、区)劳动保障部门授权委托同级社会保险部门办理。
第三章 参保人选定门诊定点机构
第六条 参保人门诊定点机构选定的方式方法:
(一)城镇职工参保人可在确定的门诊定点医疗机构范围内,自主选择一家作为本人的门诊定点医疗机构报所在单位,由所在单位向社会保险部门备案确认;
(二)城镇居民参保人可在确定的门诊定点医疗机构范围内,以家庭为单位申报,按照就近原则自主选择一家作为本人的门诊定点医疗机构,向社会保险部门备案确认;
(三)学校(企业)有医务所(室)被核定为门诊定点机构的,在校学生(所属职工)门诊定点机构的选定集中统一选定为所属学校(企业)的医务所(室),由学校(企业)向社会保险部门备案确认。
第七条 普通门诊定点医疗机构一经选定,在一个社会保险年度内原则上不予变更。参保人在本社保年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动或因普通门诊定点医疗机构资格变化等原因,可在变更发生30日内到原备案社会保险部门办理变更手续。在未办理变更手续情况下,到非选定普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。
第四章 医疗服务管理
第八条 各级社会保险部门对门诊定点机构实行协议管理。
协议文本由市社会保险部门统一拟定。协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用审核与控制、违约责任等内容,明确双方的责任、权利和义务。
第九条 门诊定点机构应按照门诊统筹信息化建设的统一部署,配备满足门诊统筹服务需要的计算机等设备,及时将相关资料传至社会保险经办机构,做好医疗费用联网结算等工作。
第十条 门诊定点机构应严格执行门诊统筹医疗服务协议的有关规定,配备专(兼)职管理人员,做好门诊统筹管理、医疗费用分析、服务人群的健康教育和健康管理等工作。市社会保险部门应加强对门诊定点机构的监督管理。
第十一条 门诊定点机构不得诱导参保人使用自费项目。因病情确需使用自费项目的,应征得参保人或其亲属签字同意。
第十二条 门诊定点机构应配合劳动保障部门及社会保险部门的检查、考核,如实提供处方、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料。
第十三条 门诊定点机构(含其各服务网点)及其工作人员有下列情形的,按门诊统筹医疗服务协议规定承担相应违约责任;情节严重的,下一社保年度起一年内不再确定其为门诊定点机构;对违规情节严重的医务人员,暂停其医疗保险医疗服务资格:
(一)推诿或拒绝为参保人提供医疗服务;
(二)弄虚作假;
(三)降低医疗服务质量,造成不良后果;
(四)诊疗活动超出登记的诊疗科目范围;
(五)任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作;
(六)其它违反法律、法规及政策规定的情形。
第十四条 门诊定点机构变更名称、法定代表人、地址的,应在变更后30日内将相关资料报送劳动保障部门及社会保险部门。其中变更地址后要求继续作为门诊定点机构的,应经劳动保障部门核准。
第五章 门诊定点机构费用结算
第十五条 各级社会保险部门与门诊定点机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式进行结算。
(一)定额包干:社会保险部门按一个社保年度参保人选定该门诊定点机构总人数的普通门诊统筹基金总额,预留8%作为服务质量保证金后,余额作为该门诊定点机构当年度定额包干费用。
(二)年度结算:全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的,结余额中的70%补偿给门诊定点机构,余下的30%留作统筹基金。全年定额包干费用使用率低于70%的,结余额中的30%补偿给门诊定点机构,余下的70%留作统筹基金,当年统筹基金结余部分可用于适当调剂。
(三)超支不补:实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的,超出部分由门诊定点机构承担,统筹基金不予支付。
参保人发生的普通门诊费用直接与指定就诊的门诊定点机构结算,其中个人支付部分可由参保人使用城镇职工基本医疗保险个人账户或现金支付;普通门诊统筹基金支付部分,门诊定点机构先予记账,由各级社会保险部门与门诊定点机构按规定结算。
第六章 门诊定点机构考核
第十六条 建立门诊定点机构年审制度,市区内门诊定点机构的年审工作由市劳动保障行政部门会同社会保险部门负责;各县(市、区)门诊定点机构年审工作由各县(市、区)劳动保障部门授权委托同级社会保险部门办理。内容包括:
(一)定点条件复审;
(二)医疗保险政策执行情况;
(三)医疗费用指标使用情况;
(四)医疗服务质量情况;
(五)员工参加社会保险情况;
(六)市劳动保障部门规定的其它内容。
对门诊定点机构进行年度考核根据《清远市城镇基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构服务质量考评标准》(见附件)进行,同时结合社会保险部门的日常检查情况,按百分制计算。年度考核结果处理如下:
(一)与费用结算挂钩
1、对年度考核评分90分以上(含90分)的,年度费用结算时按规定全额支付。
2、对年度考核评分90分以下的,每降1分,扣回年度基金实际支付额1%,最多不超过其年度基金实际支付额的4%。
(二)与处罚挂钩
对年度考核评分低于70分(含70分)的,予以通报批评,并责令限期2月内整改,期满经验收未达到要求的,下一社保年度起一年内不再确定其为门诊定点机构;对年度考核评分低于60分(含60分)的,下一社保年度起一年内不再确定其为门诊定点机构。
第七章 附则
第十七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十八条